每年一到冬季，家住安居小区的胡大妈老寒腿的毛病就会发作，往年疼得厉害的时候她会去小区的中药店抓几副中药来敷，但今年不同。前不久，经张苏滩社区医保专干介绍，胡大妈了解了城镇居民也能享受医保门诊统筹，看小病在社区卫生服务站就能报销的好政策后，她便与张苏滩社区卫生服务站签订了“城关区居民医疗保险普通门诊医疗签约单”。这不，这次抓中药总共花了126元，按照统筹基金可报销50%医药费及“中医、民族医诊疗项目、中药饮片不设起付标准”的规定，胡大妈此次抓药仅付了一半的费用，即：126元×50%=63元。
记者 张萍 实习生 祁新莉 文/图
■速读
自今年6月1日城关区率先在全市开展居民医保门诊统筹以来，现在越来越多的城关区居民看小病开始首选社区门诊了。经过四个多月的推广，城关区城镇居民受益面不断扩大，社区卫生服务机构就诊人数也明显增加。据统计，截至目前，城关区有近16万参保居民已与定点社区卫生服务机构实行签约，发生门诊结算人数达到近2万人。尽管目前城关区实施的城镇居民医保门诊统筹在全市也仅只是试点，但从长远来看，居民医保门诊统筹的开启将为未来社区医疗的大力发展奠定基础；门诊统筹突出的中医药优惠政策也必将助推中医药事业的发展。
“社区门诊看小病省钱又方便”
11月7日上午10时左右，记者来到位于雁滩安居小区院内的张苏滩社区卫生服务站。和大医院相比，卫生服务站的确不过是一个小型门诊，但“麻雀虽小五脏俱全”，从药房、前台、划价室到观察室、全科诊室，可以说大医院有的，这里样样不差。因为是初冬正值换季的时候，门诊接诊的伤寒、感冒病例很多，观察室内的八张床位无一空缺，社区医护人员们忙碌地照看着正在输液体或者观察病情的患者。
“看小病在社区最方便了，而且还很便宜。居民医保门诊统筹实施后，就算是感冒这样的小病，只要是在社区门诊看医药费也能省一些，很划算的。”正在挂液体的吴女士是张苏滩的居民，前不久她也与张苏滩社区卫生服务站签订了“城关区居民医疗保险普通门诊医疗签约单”，这次挂液体加上买感冒药总共花了84元钱，依照门诊统筹“每次起付标准为50元，在起付标准以上的部分由统筹基金报销50%，起付标准以下的门诊费用由个人承担”的规定，吴女士这次看病可报销（84-50）×50%=17元，应付67元。
尽管在社区看一次小病省的是小钱，但账怕细算，很多居民在社区门诊看小病，且享受了居民门诊统筹之后，都觉得社区看病不仅划算，家门口看门诊也很方便，而且省去了很多大医院看病的繁琐手续，也不用在大医院的排队大军中先挂号再等待了。
城关区16万居民签社区门诊
其实，早在2010年兰州市就针对城镇居民门诊统筹制定了详细的实施方案，但并未确定社区卫生服务站为实施门诊统筹的定点医疗机构。
为切实减轻参保居民医疗费用负担，提高医疗保障水平，城关区自今年6月1日起率先在全市实行城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹，并制定了详细的实施方案。依照《城关区
城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》，居民医保门诊统筹享受对象为：区内参加城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民均可享受门诊统筹医疗保险待遇；居民医保门诊统筹由辖区社区卫生服务机构承担；每次起付标准为50元，在起付标准以上的部分由统筹基金报销50%，起付标准以下的门诊费用由个人承担，一个参保年度内居民医保门诊统筹累计最高支付限额为125元。中医、民族医诊疗项目、中药饮片不设起付标准。
据统计，截至目前，城关区有近16万参保居民已与定点社区卫生服务机构实行签约，发生门诊结算人数达到近2万人。“由于门诊统筹业务是一项全新工作，没有经验可循，因此从起步到实施，工作人员都在努力确保设计便捷合适的经办流程。”据城关区医保局局长高亚平介绍，2011年城关区医保局与兰州大学公共卫生学院联合申请政策研究类科技项目，并正式立项命题为“城镇居民普通门诊统筹模式”的研究课题。在门诊统筹的制度设计中，依托社区卫生服务资源，注重医疗机构提供的服务能力。并组织专门人员深入到相关一线开展基线调查，对城关区的社区基本医疗服务状况和门诊服务提供能力进行全面评估；对社区居民的门诊医疗需求和医疗费用状况进行反复论证；对门诊就诊人次、次均门诊费用、单次门诊处方值等影响门诊统筹效果的关键指标进行反复测算后，最终制定出台了试行实施办法和以“人头测算、总额预付”为模式的城关门诊统筹报销制度。
门诊统筹助推社区医疗事业发展
城关区门诊统筹仅实施了四个月，但已经取得了显著成效。
首先，群众受益面不断扩大，社区卫生服务机构就诊人数明显增加；城关区是中心城区，集中了全省的优势资源，居民门诊统筹模式的实施缓解了二、三级医疗机构的就医压力，居民门诊统筹既方便了就近就医，又引导居民逐步形成了“小病到社区、大病进医院、康复回社区”的就医模式；此外，在扩大特殊疾病定点就医范围，减轻慢性疾病患者负担。有针对性地把居民门诊统筹与特殊疾病报销待遇有机结合起来，将糖尿病、高血压等常见的慢性疾病引入到社区卫生定点服务机构治疗，既降低了医疗费用成本，也减轻了慢性疾病家庭的经济负担，提高了参保居民的受益水平。
另外，自城关区实施城镇居民门诊统筹以来，减少了因门诊看病要自费而盲目办理住院或因小病大养、挂床住院等现象，门诊统筹有效地引导病人向基层医疗卫生机构分流，住院率明显降低，居民医保基金的使用效益也更高了；在城镇居民门诊统筹中，传统中医、民族诊疗项目和中药饮片报销不设起付标准。通过中医药优惠政策，鼓励群众将中医药作为治疗就医的首选，不仅降低了医疗费用，也充分发挥了中医药在保障居民健康中的作用，推动了中医药事业在社区卫生服务机构的发展。
此外，利用社区卫生服务机构资源，大力扶持社区卫生事业的发展。目前，居民门诊统筹“城关模式”已逐步实现了社区卫生机构门诊服务部分替代医院门诊医疗服务，居民就医量不断增加，社区卫生服务资源优势在社会各界得
到真正体现，也对社区卫生服务机构的业务推展与价值取向起到了助推器的作用。据了解，截止到今年6月，城关区已建成社区卫生服务机构103个，社区卫生服务覆盖率达到98%以上，基本形成了城市卫生服务网络，这也为城关区建立以社区卫生服务为主阵地的门诊统筹制度奠定了基础。
五大举措深入推广居民门诊统筹
为提高门诊统筹新政策的知晓度，让更多的参保居民了解并参与到门诊统筹中，城关区医保局利用街道社区及社区卫生服务机构的QQ群，在线解读医保政策法规，工作进展情况及基层先进经验的宣传，及时解答社区及居民参保办理程序和就医过程中出现的各类问题。这一举措，使门诊统筹业务知识在区域内得到了迅速普及，但从整体来看，参保居民和社区签约的比例在50%左右，就诊率也仅占签约人数的1/8。“沙洼河社区居民合计8160人，门诊统筹签约比例在40%左右，就诊率仅占6%。”沙洼河社区卫生服务站站长张明告诉记者，就目前的情况来看，门诊统筹基层推广仍然面临重重困难。
对此，城关区医保局局长高亚平认为，门诊统筹拉动了居民的医疗需求，引导居民有病早治。随着门诊就诊与补偿人次的增多，大大增加了经办人员的工作强度和难度，经办人员的管理能力亟待加强；另外，虽然从目前的门诊统筹实施情况来看，基金风险不大，但是随着门诊统筹的进一步深入，补偿水平的提高，基金透支的风险也会相应上升。这就要求医保部门组织经常性的调查，建立有效防范风险机制；此外，如今医疗费用增长过快，门诊统筹虽然在一定程度上能够释放居民的需求，但如果出现监管不力，制度不健全，措施不到位，就会导致医疗机构有机会提供不合理的医疗服务，导致医疗费用增长过快，难免会造成有限的资金使用效益的降低。因此，城关区在推行门诊统筹过程中必须同步加强社区卫生服务机构自身建设，在规范管理行为提升服务能力和水平的同时对其药品价格、服务收费、诊疗范围等多方面内容进行严格监管，防止加重居民无谓的医疗负担。
再者，目前的门诊补偿水平还比较低。从目前实行的门诊统筹来看，参保居民门诊就诊频次大幅增加。每年125元的门诊基金限额很难满足居民的医疗需求，同时随着社会的发展，门诊医疗费用50%的补偿水平还不能满足人们的期望。因此，随着筹资标准的提高，门诊统筹基金的额度也应相应提高，从而提高门诊费用补偿，让参保居民最大程度受益；同时，医保部门还应针对不同人群设定不同的支付限额，缓解高龄老人、慢性病患者、老弱幼小等易发病人群“看病贵”问题。
(责任编辑：鑫报)
